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ご本人情報

お名前 例: 青色 太郎
フリガナ 例: アオイロ タロウ
性別
生年月日 例: 1970/6/20
Eメール
例: example@kitazawa-aoiro.or.jp

ご自宅

例: 156-0043
住所
例: 世田谷区松原6-13-13 ※建物名も必ずご記入ください。
TEL 例: 03-3324-6131
FAX 例: 03-3324-6535

事業所

  自宅と同じ
ご自宅と事業所が同じ場合は、チェックしてください。
例: 156-0043
住所
例: 世田谷区松原6-13-13
TEL 例: 03-3324-6131
FAX 例: 03-3324-6535

事業について

業種 例: 不動産貸付業
屋号 例: 青色コーポ

その他

資料郵送先 ご自宅 事業所
ご連絡事項